Entendiendo al músculo tibial posterior
Un músculo muy importante para nuestro pie y tobillo, pero habitualmente infravalorado. Vamos a conocerlo un poco más...
El músculo tibial posterior se origina en la parte más profunda de la parte posterior de la pierna, exactamente en la parte posterior de la tibia y pegado a la membrana interósea. Se encuentra cubierto por encima por el músculo flexor largo del dedo gordo y por el músculo flexor largo de los dedos. Va bajando hacia medial convirtiéndose en tendón, el cual pasa por detrás del maleólo (usándolo a modo de polea) y discurre por el túnel del tarso para insertarse en varios niveles en el pie. Se inserta en todos los huesos del tarso a excepción del astrágalo y en las bases de los metatarsianos centrales (especial atención a la inserción en el escafoides).
Características anatómicas
El tendón del tibial posterior es de doble vaina, por lo que podemos encontrar líquido a su alrededor (por lo general suele ser patológico).
Una de las características de un tendón de doble vaina es que tiene más facilidad a la rotura, y en el caso de este músculo su zona “débil” va a ser la región retromaleolar por ser una zona hipovascular.
La zona del túnel del tarso puede afectar al tendón del tibial posterior de manera indirecta, ya que junto con el tendón pasa el tendón del flexor largo de los dedos y el paquete neurovascular, pudiendo producirse un atrapamiento del nervio tibial.
Recordamos que el nervio tibial es el encargado de inervar al tibial posterior. Podemos usar diferentes zonas de paso de este nervio para trabajar el músculo mediante neuromodulación, la cual aconsejo realizar siempre de forma ecoguiada.
En este corte axial de resonancia magnética podemos ver señalado con la flecha como el tendón del tibial posterior es el que pasa más pegado a la tibia.
A nivel de las inserciones distales llama mucho la atención los anclajes tan fuertes que tiene, como en forma de red. Estos se encargan de sostener el arco longitudinal del pie y el ligamento calcáneo-escafoideo plantar.
Acción
Es el principal supinador del pie y también realiza flexión plantar. Tiene un componente estabilizador muy importante, sostiene el arco longitudinal medial del pie y su fallo provoca un pie plano. Es decir, evita la pronación y la caída excesiva del arco del pie.
En la imagen de arriba podemos ver un colapso del arco del pie, quedando un pie plano.
Biomecánica en la marcha
Se encuentra activo durante toda la fase de apoyo de la marcha, de hecho, en estudios mediante EMG es el que más activación presenta de todos los músculos supinadores.
Su trabajo es complejo y combina durante la fase apoyo trabajo excéntrico y trabajo concéntrico.
En la fase de contacto con el suelo, el tibial posterior frena la pronación de forma excéntrica, haciendo un descenso gradual del arco del pie. Aquí es cuando absorbe la carga para devolverla mediante una contracción concéntrica en la fase de apoyo media y final. Principalmente guía al pie a la supinación y restablece la altura del arco del pie.
Puede ser que al realizarse unos cambios tan rápidos en la activación excéntrica-concéntrica se genere una tensión excesiva que acabe con una tendinosis y degeneración del tendón.
Patología
Pueden existir diversos factores de riesgo:
Degenerativo. Una biomecánica anormal que genere un exceso de pronación. Puede existir una anormalidad anatómica que predisponga a la degeneración o simplemente un aumento de la carga (por ejemplo en corredores).
Inflamatorio. Normalmente secundario a enfermedades sistémicas como artritis reumatoide o lupus.
Traumático. Es raro que por un trauma llegue a romperse.
Otros. Como por ejemplo una laxitud ligamentosa, diabetes, corticoides o hipertensión.
Al afectarse el tendón el pie se aplana, cayendo más a pronación y sin bloqueo final, lo que disminuye la estabilidad del pie. El pie queda más en valgo, especialmente el retropie. El tendón de Aquiles también puede sufrir debido a la eversión del pie y a alterarse la linea de fuerza gastrocnemio-sóleo hacia la parte externa.
Clínica
Existen sobretodo dos tipos de pacientes que nos vamos a encontrar con más frecuencia.
El primero van a ser pacientes deportistas. Nos los vamos a encontrar en las primeras fases de la patología, aunque muchas veces en fases más avanzadas por fallos diagnósticos y tras haber recibido tratamientos erróneos.
Por lo general presentan dolor en la parte interna de la tibia (confundiéndose con periostitis tibial), dolor en la zona retromaleolar o dolor en la zona del arco del pie.
A nivel ecográfico puede ser interesante observar si hay líquido alrededor del tendón y ver si el tendón está degenerado.
Normalmente el exceso de carga suele ser el factor principal, habiendo un sobreuso de la estructura y/o una biomecánica deficitaria.
El segundo van a ser pacientes de edad avanzada, mayoritariamente mujeres. Se puede encontrar una deformidad de pie plano adquirido en hasta el 10% de las mujeres de edad avanzada. En muchos casos con una rotura espontánea del tendón.
La clínica puede tener una presentación variada: desde dolor al caminar, inestabilidad, neuropatía por exceso de tensión en el túnel del tarso, alteraciones sensoriales, etc…
Valoración
El test más fiable es el single-leg heel raise (SLHR), que viene a ser estar de pie y ponerse de puntillas sólo con la pierna afecta. Además, es el que mejor concuerda con cambios en las pruebas de imagen (estudios ecográficos) cuando existe una tendinopatía del tibial posterior.
Las pruebas de imagen no las podemos usar de forma aislada como una prueba diagnóstica, ya que muchas veces no casan los cambios en la imagen con la clínica del paciente.
Aunque en algunos estudios no le dan una buena fiabilidad (al menos de forma aislada), creo que una batería de otras pruebas son necesarias para un buen diagnóstico.
Añadiría la palpación, ya que aunque el músculo está profundo, el tendón pasa retromaleolar y puede estar irritado el borde interno de la tibia y confundirse con periostitis. Valoraría siempre la resistencia manual a la inversión y a la flexión plantar, y observaría si existe inflamación en el paso del tendón, principalmente a nivel retromaleolar.
Anteriormente citamos como las pruebas de imagen no nos sirven para diagnóstico, pero nos vale para ver su estado y la evolución de la estructura junto con la clínica. Podemos apreciar el volumen de líquido existente, si existe degeneración del tendón o si hay presente neovascularización.
Un signo clínico que nos puede ayudar también en la valoración es el llamado “Too many toes”. Traducido como el signo de demasiados dedos. Con la imagen se entiende perfectamente.
La caída del pie hacia dentro y un mayor trabajo del flexor del primer dedo y el flexor común de los dedos hace el resto.
Tratamiento de fisioterapia
Existen decenas de videos por redes sociales con ejercicios del tibial posterior, y en vez de sumar más ejercicios, prefiero escribir algo más sobre el razonamiento a la hora de aplicar los ejercicios.
Partimos básicamente que tratamos una tendinosis, por lo que la gestión de carga va a ser esencial.
Trabajo analítico con contracciones isométricas, para después ir progresando a trabajo concéntrico y a trabajo excéntrico.
Trabajo en descarga, para progresar a carga parcial, después a carga bipodal y a unipodal.
Manejar una escala de dolor puede resultar interesante, sabiendo que de 0 a 10 puede moverse en una escala de 0 a 3 (molestias pero no dolor).También enseñando al paciente que la progresión de la disminución del dolor no va ser exponencial y seguramente va a tener altibajos con días buenos y días malos.
La carga diaria al caminar y al hacer deporte es difícil de gestionar, pero hay que intentar al menos gestionar bien el tipo de deporte y el tiempo que emplea.
Se pueden emplear ayudas para mejorar la posición del pie y sostener el arco del pie. Se pueden emplear plantillas, pero también vendajes específicos de McConnell para el pie pueden ser de gran ayuda (desde sostener el arco del pie hasta corregir el valgo del calcáneo). También aconsejar sobre el calzado, evitando zapatos totalmente planos como sandalias o con exceso de tacón.
Terapia manual y trabajo con máquinas para buscar analgesia en la zona y poder trabajar mejor con el ejercicio. Trabajo de movilidad articular y trabajo a nivel muscular y del tendón con diferentes herramientas (neuromodulación percutánea ecoguiada, electrólisis, diatermia, superinductiva, etc…).
Es importante el trabajo de otros músculos que pueden ayudar a que no sufra el tibial posterior. Tenemos como resto de musculatura inversora al flexor largo de los dedos y al flexor largo del dedo gordo. Especial atención a este último, ya que estimular el flexor largo del dedo gordo da resultados muy buenos, saliendo cada vez más estudios que incluso a nivel deportivo su trabajo puede aumentar el rendimiento en el deporte.
Trabajo de la musculatura intrínseca del pie, conocido como “core foot”, el cual pienso que en un futuro se le dará la importancia que merece. Existen muchos pies con esta musculatura atrofiada, y a pesar que el calzado puede ser de una excelente calidad, no quita que la musculatura la tengamos apagada y el tibial posterior pague los platos rotos por un exceso de solicitación.
Bibliografía
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