Entendiendo la banda iliotibial
La banda iliotibial es responsable de una de las lesiones más frecuentes en corredores (alrededor de un 12%), y se conoce como el síndrome de la cintilla o lesión del corredor.
Como fisioterapeuta puede ser un reto su tratamiento, ya que en ocasiones la recuperación se puede demorar más de lo esperado.
A raíz de un artículo publicado a principios del 2022 me ayudó a entenderlo mucho mejor. El artículo en cuestión es:
Vamos a profundizar en la banda iliotibial a través de este texto, y vamos a interpretar cómo lo podemos manejar en consulta.
¿Qué forma la banda iliotibial?
Partiendo del ABC básico, primero veremos su anatomía. La banda iliotibial se origina en la cresta iliaca, y aunque lo asociamos a la continuidad del músculo tensor de la fascia lata, también está compuesto por una inserción parcial del glúteo mayor.
La banda sigue hacia abajo para insertar en el tubérculo de Gerdy en la tibia. En varios estudios se puede encontrar hasta una variedad de cinco inserciones diferentes a nivel distal.
La inervación viene dada por el nervio glúteo superior y por el nervio glúteo inferior. Como pequeño apunte clínico cuando trabajamos neuromodulación invasiva ecoguiada abordamos el nervio glúteo superior, que es el que recoge al tensor de la fascia lata.
Función mecánica
Está directamente relacionada con la función del tensor de la fascia lata y del glúteo mayor. Se sugiere que cada músculo tiene una acción independiente, pero parece que puede existir una función combinada de ambos músculos a través de la banda iliotibial.
Existe consenso en que el TFL contribuye a la rotación interna de cadera, a la flexión de rodilla y a la estabilización de la rodilla. También participa en la abducción de cadera, aunque con algo de controversia.
El glúteo mayor es el principal extensor de cadera y ayuda a la rotación externa, a la abducción de cadera y a generar un componente de tensión en la banda iliotibial. Debido a las características de las fibras, se sugiere que el glúteo genera más fuerza que el TFL en el plano sagital.
Sobre la estabilización, Neumann investigó que estabiliza la pelvis en el plano frontal, pero depende directamente de la postura de la cadera y de la rodilla en el momento de la fuerza y en la relación agonista-antagonista (TFL-Glúteo mayor).
Como curiosidad de su influencia en la estabilización en la rodilla y en lesiones del ligamento cruzado anterior, encontramos que en una extensión total de rodilla no estabiliza nada, pero en cambio, con una flexión mayor de 30º es capaz de reducir la traslación anterior de la tibia.
Otro apunte interesante es que parte de la estabilidad puede ser porque la tensión de la banda produce una fuerza de compresión en la rodilla hacia arriba, y a su vez esto genera resistencia a la aducción. Como veremos más adelante, esta teoría refuerza la idea sobre la patología de la cintilla y la compresión a nivel de su inserción en la rodilla.
Si nos fijamos con detenimiento en la anatomía de la banda iliotibial hay un detalle curioso. Facilita la unión del glúteo y del TFL al hueso (ya sea pelvis, fémur o tibia), y seguramente esto tenga un por qué. Puede ser para dar estabilidad articular, para absorber energía y transmitirla como un tendón, o puede que algo más que desconozcamos.
Esto también nos puede hacer pensar en el efecto de una intervención quirúrgica en dicha zona y en posibles efectos secundarios a nivel biomecánico.
En realidad todavía nos queda por aprender como afecta a la banda iliotibial el trabajo muscular de glúteo y TFL, ya que depende mucho de la posición de la cadera y de la rodilla, y de la fuerza generada. Además, con estudios en cadáver no se han podido sacar grandes conclusiones.
Pero, en general, podemos considerarla como una estructura similar a un tendón, la cual absorbe y transmite energía. Hay un estudio en el que da el dato que llega a almacenar el 5% total de la energía acumulada en una carrera a ritmo medio.
A nivel clínico
Existen dos teorías acerca de por qué se produce el dolor. La teoría clásica es que se produce una excesiva fricción en el epicóndilo femoral durante la flexo-extensión de rodilla.
La teoría más reciente nos habla de un síndrome de compresión, el cual provoca una irritación de la grasa que se sitúa entre la banda y el hueso.
Hay un video muy interesante de una ecografía dinámica de Ana de Groot (Tempo Formación) en el que valora la banda iliotibial durante la flexo-extensión de rodilla y se aprecian los dos movimientos, por lo que puede que nos quede más por aprender.
Lo que sí tenemos claro es que por lo general es una lesión por sobreuso en deportistas, y personalmente considero que hay dos factores esenciales:
La gestión de la carga de entreno. Un exceso de carga o una mala planificación es el factor principal que desemboca en su afectación.
La biomecánica de carrera. Aquí podemos abrir un gran melón. Una mala biomecánica de carrera no tiene por qué provocar la lesión, pero si le añadimos una mala gestión de la carga ya entrará en juego la adaptación del tejido a ese estrés.
Una modificación de ciertos parámetros ayudará al tejido a no sufrir tanta carga y además estaremos trabajando muchas veces sobre el origen del problema. El análisis de datos como la cadencia, la oscilación vertical, los grados de movimiento en la pelvis, etc.. estoy seguro que como fisioterapeutas cada vez irán cobrando más importancia en la clínica diaria cuando trabajemos con deportistas.
Un poco más sobre corredores y la cintilla
Aunque no es concluyente en los estudios, los corredores con mayor aducción de cadera y rotación interna de la rodilla parecen desarrollar más patología en la banda iliotibial.
Además, parece que existe un patrón de adaptación en el que corredores que han sufrido ya la lesión van reduciendo la aducción máxima de cadera. También se ha visto que en carreras de larga distancia los corredores adaptan dicho patrón.
Diagnóstico
Lo haremos bajo un razonamiento clínico y mediante la exclusión de otras patologías. Aquí las pruebas de imagen no son muy útiles. Como patologías a excluir tenemos el síndrome pateo-femoral, el menisco externo, la plica sinovial, fractura por estrés, tendinopatía glútea y una radiculopatía lumbar.
El dolor aparece en la zona lateral de la rodilla (unos 2-3 cm por encima de la interlínea articular). Suele aparecer tras aumentar la carga de carrera más de la cuenta (por ejemplo al cambiar de distancia o tras semanas de más entreno). Por lo general molesta más al correr cuesta abajo o a ritmos rápidos en llano.
Al correr cuesta abajo molesta más porque la pierna que queda atrás hace una extensión de cadera junto con una flexión de rodilla, haciendo el TFL una contracción excéntrica.
Como test clínico tenemos el Test de compresión de Noble. Se hace con el paciente tumbado boca arriba en la camilla. Presionamos la zona del cóndilo femoral externo llevando la rodilla desde 60º de flexión a la extensión completa. El test es positivo si provoca dolor sobre los 30º de flexión.
Como dato clínico el paciente también puede sentir la molestia al bajar escaleras o al conducir (posiblemente también por la posición de la rodilla).
Otro test es el Test de Ober, el cual nos indica una excesiva tensión de la banda más que una validez diagnóstica. Se realiza con el paciente tumbado de lado, y con la pierna afecta arriba. Llevamos la cadera a extensión con 90º de flexión de rodilla y vamos a aducción de cadera. Si el test es positivo la cadera no pasa de la horizontal por la tensión.
También tenemos el Test de Ober modificado, que es igual pero con la rodilla en extensión mientras nosotros estabilizamos la pelvis. Esta modificación se hace para eliminar la tensión del recto anterior.
La idea del Test de Ober es que supone que una banda iliotibial lesionada tendrá una mayor tensión de lo “normal”, cosa que no se ha podido comprobar y que parece estar más relacionada con una restricción de la cápsula de la cadera y/o del glúteo medio.
Al testar el balance muscular es frecuente encontrar una debilidad de abductores de la cadera. La idea es que se produce debido a una inhibición, como una estrategia para reducir la tensión de la banda (aunque como acabamos de ver no se ha podido demostrar como en el test de Ober).
Tratamiento
No existe un consenso, y a nivel de estudios parecen ser de baja calidad. Por lo general, los tratamientos se basan en estirar, fortalecer cadera y en usar el ‘foam roller’. Y en la revisión que nombramos al inicio nos dice que esto puede no ser de mucha utilidad, me explico:
Foam roller: Vamos a comprimir una estructura que puede doler por un síndrome de compresión… no tiene lógica machacar la zona de dolor, aunque podría resultar de ayuda para relajar la zona de alrededor.
Estiramientos: Si los hacemos por un aumento de tensión igual no es la mejor idea, ya que el tono aumenta más en personas que ya no tienen dolor (recuerda lo de la inhibición del tono como estrategia para reducir la tensión cuando hay dolor).
Fuerza: Aquí puede crear confusión, ya que los autores se refieren a que la patología no se produce por una debilidad de la musculatura, sino que la debilidad es una consecuencia. De todas formas, el trabajo de fuerza va a dar muchos beneficios tanto a efectos de mecanotransducción en el tejido como a efectos del dolor a nivel local y central.
En esta revisión también habla de los posibles beneficios del trabajo biomecánico, y no puedo estar más de acuerdo. Un aumento de la longitud del paso y un aumento de la cadencia puede ser de ayuda.
¿Y cómo lo trato yo?
Si has conseguido leer hasta aquí me toca “desnudarme” un poco más. Primero partimos de una buena historia en la que tenemos la info necesaria, y de que el tratamiento de cada deportista es diferente, incluso del mismo deportista en sí dependiendo del momento en el que se encuentre.
En general es primordial darle info para gestionar la carga con su entrenador, y si fuera posible analizar también su biomecánica.
Ahora sí, ¿qué hacemos de trabajo en la camilla?.
Iniciamos con el ABC. Valoramos y tratamos si toca la movilidad articular de la cadera (extensión, flexión y rotaciones de cadera). Valoramos y tratamos si es necesario la musculatura adyacente (psoas, cuádriceps, glúteo medio, etc...).
No me olvido de echar un ojo a la zona lumbar por su posible influencia en la cadera (sobretodo a la extensión lumbar).
A nivel local en la zona donde aparece el dolor trabajamos buscando la analgesia con las herramientas que nos gusten y den mejores resultados (llámalo diatermia, superinductiva, electrólisis u otros aparatos). En mi caso me ha dado buenos resultados la neuromodulación invasiva ecoguiada, trabajando el nervio glúteo superior cerca de la cresta iliaca.
En base a los resultados anteriores de la movilidad y de la musculatura añadiremos ejercicio terapéutico enfocado en los déficits que existieran, e insistiremos en la gestión de la carga y en el tiempo que le puede llevar.
En lo que se refiere a la gestión de la carga por parte del corredor podrá combinar más trabajo en bici con algo de carrera; pudiendo trabajar mejor en subida o en llano sin ritmos exigentes. A la vez aumentará si es posible la cadencia y la longitud de paso.
Espero que esta mezcla entre el resumen del estudio y mi visión personal pueda servir de ayuda cuando te encuentres con un paciente que tenga afectación de la banda iliotibial. Sabiendo que queda mucho por mejorar en conocer esta estructura (y que puede que también me esté equivocando en alguna de las ideas que lanzo), creo que como fisioterapeutas tenemos que buscar la excelencia con nuestros pacientes. Somos profesionales del movimiento y podemos llegar a tener la capacidad de desglosar los movimientos y analizarlos con detalle para un tratamiento cuidadoso y de calidad.
* Todas las imágenes están tomadas del artículo en el que se basa la entrada del blog, y que se cita al inicio en detalle. The Iliotibial Band: A Complex Structure with Versatile Functions.